Warfarin、抗凝血針劑、與NOAC 之間的轉換–AF專輯(9) – 臨床 ... | 合法藥品大搜索

2021年3月27日—如果是LMWH，則建議在原訂下一次施打針劑時間的前兩個小時內服用dabigatran​，並直接停用LMWH。若為連續靜脈滴注的heparin針劑，則在停 ...

Warfarin轉換為NOAC：根據2018 ESC Guideline(如上圖)：

原本使用Warfarin，只要INR<2.0，立即可轉換使用NOAC。

Warfarin半衰期比較長，是36-48小時，因此停用Warfarin時，INR會撐數天。因此，

INR ≧ 3時，延後使用NOAC

INR: 2-2.5 時，可立即或隔日，轉換使用NOAC

INR ≤ 3時，可立即換為rivaroxaban；

INR ≤ 2.5時，可立即換為edoxaban；

INR ≤ 2時，可立即換為apixaban 及 dabigatran.

(*European Heart Journal (2018) 39, 1330–1393)

但是每一NOAC在藥物轉換的細則略有不同，以下參考各家仿單與ESC 2018 guideline整理如下：

從warfarin換成dabigatran

停掉warfarin之後只要 INR < 2.0 則可儘速開始使用dabigatran  

從dabigatran換成warfarin

在停用dabigatran的前幾天就開始加上warfarin併用數天，併用天數依照病人腎功能不同而調整：

CrCl > 50 mL/min：前3天就開始併用。

CrCl = 31-50 mL/min：前2天開始併用。

從抗凝血針劑換成dabigatran

如果是LMWH，則建議在原訂下一次施打針劑時間的前兩個小時內服用dabigatran，並直接停用LMWH。

若為連續靜脈滴注的heparin針劑，則在停用heparin的同時就可開始服用dabigatran。

從dabigatran換成抗抗凝血針劑

最後一次dabigatran投 藥後12小時，再轉換 針劑型抗凝血劑。