[臨床藥學] TDM的實務小筆記 | 合法藥品大搜索

2014年11月14日—Phenytoin最有名的即為它的半衰期會因血中濃度越高而越長，也就是鼎鼎...(白蛋白)過低的病患，游離態Phenytoin增加，必須要進行校正，腎功能未 ...

今天花了整個上午的時間幫實習生上臨床組的核心課程，我負責的部分是 TDM (therapeutic drug monitoring 藥物血中濃度監測)，上完綜論和帶他們計算惱人的計算題後，晚上答應要繼續分享我平常做 TDM的實務小筆記。

最常監測的藥物的第一名即為表格第一個的 Vancomycin，也是我們著墨最多、最有經驗的藥物，在腎功能正常的病患建議起始劑量為 15-20 mg/kg/dose Q8-12H，常用 1000 mg Q12H，也會依照預估的目標血中濃度進行建議劑量：往上依序為 750 mg Q8H, 1000 mg Q8H, 750 mg Q6H (除了劑量的調高，頻次的增加也是大大增加血中濃度的因子)，我們醫院預設的每日最大劑量為 3000 mg/day。

如果病患腎功能不佳，劑量往下依序為 1000 mg QD, 750 mg QD, 500 mg QD, 500 mg QOD等。如果是透析病患，則是建議配合一個禮拜三次的透析後給藥，常用劑量為 500 mg TIW (1 3 5或 2 4 6)，如果病患體重較輕，則可以減量，或建議 500 mg BIW (1 5或 2 6)。

至於抽血時間，一般病患可以抓 4-6次給藥後(以到達 SS, steady state, 穩定血中濃度狀態)，下次給藥前 30分鐘進行抽血，狀況比較緊急(如可能過高或過低)，我會建議 4個 dose後抽血，還好的話就 5-6個 dose。如果是透析病患則是抓一個星期後，透析前進行 TDM。

一般目標濃度為 10-15 ug/mL，但如果遇到菌血症、心內膜炎、骨髓炎、腦膜炎、院內感染 MASA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus 有抗藥性的金黃色葡萄球菌)肺炎，就會建議提高濃度到 15-20 ug/mL。濃度大於 20 ug/mL會大大增加耳、腎毒性的風險。

————–Amikacin 分隔線————–Amikacin為殺革蘭氏陰性菌 G(-)菌如：Pseudomonas aeruginosa(綠膿桿菌)等的利刃，但也是在所有 TDM的藥物裡非常不受控、很容易血中濃度危機值爆表的藥物，所以我都會建議劑量給的較保守一些，250 mg Q12H，半衰期...